有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理

为深化医保支付方式改革，规范异地就医医疗服务行为，促进合理诊疗、因病施治，推动建立统一规范、内外协同、统筹平衡、安全高效的异地就医医保支付机制，云南省医疗保障局、云南省财政厅近日转发《国家医保局办公室财政部办公厅关于有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的通知》（医保办函〔2025〕3号），决定在全省范围内有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理。有关事项通知如下：

一、全面实施异地就医支付方式改革2025年年底前，各州（市）要将本地定点医疗机构发生的符合条件的省内异地就医住院费用纳入本地DRG/DIP付费管理，执行就医地病组（种）和就医地权重（分值），原则上本地费用和异地费用执行统一的费率（点值），参保人继续按照参保地医疗保障政策享受待遇。各州（市）应根据DRG/DIP付费特点和异地就医流动情况，制定具体实施方案，加强数据分析，重点关注异地与本地就医在病组（种）结构、费用组成、费用增长及定点医疗机构结算率等情况。

二、强化就医地管理职责

（一）将异地就医住院费用纳入就医地同质化管理。就医地医保部门要将异地就医住院费用纳入本地同质化管理，并在定点医疗机构医疗保障服务协议中予以明确。2025年起，各州（市）要按照本地就医和异地就医分项分类做好医保基金总额预算，将异地就医住院费用纳入本地DRG/DIP付费总额预算范围，提高付费的整体性、科学性。参保地配合就医地做好基金预算总额测算工作。

（二）加强异地就医费用监管。就医地医保部门要落实属地管理职责，规范异地就医定点医疗机构医疗服务行为，促进合理诊疗、因病施治，把省内异地就医作为日常监管、专项检查、飞行检查等的工作内容。要将异地就医费用纳入审核范围，审核标准与流程同本地DRG/DIP付费要求一致，审核确认的违规费用，应在费用拨付时予以扣除，用于冲减省内异地就医结算费用。

（三）加强异地就医费用监测预警。建立住院费用按病种监测机制，定期开展运行监测，按月或季度分析异地就医直接结算率、次均费用、平均住院日等核心指标差异，将异地就医住院指标异常的定点医疗机构纳入重点监测。建立基金运行风险预警机制，费用接近或达到异地就医预算额度，或者超支趋势明显，就医地要及时与参保地沟通协商，采取有力有效措施，并适时向省医保局报告。

三、优化完善异地就医费用结算清算流程纳入按病种付费管理的省内异地就医住院合规费用原则上按月据实拨付，次年由就医地医保部门开展年度考核结算清算，形成清算结果，并将DRG/DIP清算结果和结算明细上传至省内异地就医子系统。省级医保部门根据各统筹地区清算结果生成应收、应付通知书，各统筹地区医保部门在5个工作日内下载付款通知书提交财政部门，及时完成资金拨付。

四、工作要求各州（市）医保部门要高度重视，加强组织领导，强化统筹协调，建立工作台账。要加强与定点医疗机构沟通协调，提升医疗机构和医务人员参与改革的积极性，争取社会各方的理解支持。要根据本地化需求，健全完善医保信息系统，满足异地就医结算需要，不断提升省内异地就医住院费用结算清算、审核监管和统计分析等精细化、智能化管理水平。要强化参保地和就医地医保经办机构在问题反馈、待遇报销、基金拨付、费用协查、信息共享等方面的协作配合，提升工作质效。工作中遇到的问题和形成的典型经验，请及时向省医保局报告。

联系人及电话：省医保局施老师0871-63886136省财政厅 杜老师0871-63625593